参加申込フォーム（医学修学研修資金利用者用）

氏名（必須）

性別（必須）
男性女性
現在在学（勤務）している大学（病院）名（必須）

学年（医学生の場合は、学年、研修医の場合は卒後年数）（必須）

出身都道府県（必須）

郵便番号（必須）

住所（必須）

連絡先（メールアドレス）（必須）

連絡先（電話）（必須）

参加
意見交換会から参加（県規定により、旅費を支給）合同説明会のみ参加

ふじのくに地域医療支援センター
事務局：静岡県地域医療課　〒420-8601 静岡市葵区追手町9-6　電話番号 054-221-2868